우)407-470 인천시 계양구 장기동 황어로 134번길 28 전화)02)780-5333 팩스)02)780-5336 담당 김 현아

◉ 수납기관명 : 사랑의쌀 나눔운동본부	◉ 후원종류 : 후원금 / 물품

“지구촌 사랑의 쌀독”후원 신청서

◉ 후원자 인적사항
성 명(단체명)
주민등록번호 (사업자번호)	-	이 메 일	@ .
주 소	( - )
전 화 번 호 (휴 대 폰)	) - - -
희망 기부일	매월 일 (함께 보내드린 소개지의‘후원현황표’를 참고하여 빈칸을 채워주시면 됩니다. )

◉ 후원금으로 후원 시 (후원금 신청시 cms로 매달 자동으로 출금이 됩니다.)
출금거래은행
출금계좌번호	- - -
출 금 일	□ 매월 5 일 / □ 매월 10 일 / □ 매월 25 일
선교후원금액	□5만원(20kg) □10만원(40kg) □15만원(60kg) □20만원(80kg) □ 기타 ( )
예 금 주 명		※ 후원자와 동일한 경우 기재하지 않으셔도 됩니다.
예 금 주 주민등록번호	-

◉ 물품 후원 시 (물품후원 시 신청서 상단에 표기되어 있는 본 단체의 주소로 보내주시면 됩니다.)
기 부 방 법	□ 매월 5 일 / □ 매월 10 일 / □ 매월 25 일 / □매월 일
기 부 물 품	□쌀20kg □쌀40kg □쌀60kg □쌀80kg □기타 ( )

신청일자 :         년         월        일

위와 같이 출금 이체 거래를 신청합니다.

예금주:                  (인) 또는 자필서명

[금융거래정보의 제공동의서]

은행(회)귀하

본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(거래은행명, 지점명, 계좌번호)를 출금이체를 신규신청하는 때로부터 해지신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 [금융실명거래 및 비밀보장에 관한 긴급재정경제명령]의 규정에 따라 동의합니다.

년       월        일    예금주                (인) 또는 자필서명

※ 후원자와 예금주가 다를 경우 예금주께서 자필서명을 해주셔야 됩니다.